（別記様式１） （用紙Ａ４）

競争参加資格確認申請書 令和○○年○○月○○日 分任支出負担行為担当官 沖縄奄美自然環境事務所長 大林 圭司 殿 郵便番号 〒〇〇〇－〇〇〇〇 住所 〇〇〇〇〇〇 商号又は名称 〇〇〇〇〇〇 代表者氏名 〇〇 〇〇 令和7年11月11日付けで公告のありました令和６年度（繰越）西表石垣国立公園竹富島博物展示施設排水設備等長寿命化改修工事【再度公告】に係る競争参加資格について確認されたく、下記の書類を添えて申請します。 なお、予算決算及び会計令（昭和２２年勅令１６５号）第７０条の規定及び入札説明書の４．(4)(7)(8)(9)(10)に該当する者でないこと並びに添付書類については事実と相違ないことを誓約します。 記 １．一般競争参資格(指名競争)審査決定通知書の写し。 ２．入札説明書5.(2)3)アのワーク・ライフ・バランス等推進企業を評価する認定通知書等の写し。 ３．入札説明書7.(3)1)に定める施工実績を記載した書面。（別記様式２－１） ４．入札説明書7.(3)2)に定める配置予定の技術者の資格・工事経験等を記載した書面。 （別記様式３－１－１、※３－１－２） ５．入札説明書7.(3)2)に定める配置予定の技術者の工事成績を記載した書面。 （※別記様式３－２－１、※３－２－２） ６. 入札説明書7.(3)4)に定める施工計画を記載した書面。（※別記様式４） ７．入札説明書7.(3)5)に定める社会保障等の加入状況を確認出来る通知書の写し 問い合わせ先 担当者氏名 〇〇 〇〇 部署○○本店○○部○○課 電話 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇 ＦＡＸ 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇 Ｅメールアドレス 〇〇〇＠〇〇．〇〇．〇〇

注１．申請書として別記様式１から別記様式４までを提出して下さい。

注２．発注者の承諾を得て、紙入札方式による参加希望者は、申請書と併せて、返信用封筒（表に申請者の 住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金の切手を貼った長３号封筒）を提出して下さい。

（別記様式２－１）令和６年度（繰越）西表石垣国立公園竹富島博物展示施設排水設備等長寿命化改修工事【再度公告】競争参加資格確認資料 （用紙Ａ４）

同種の工事の施工実績等

会社名

競争参加資格	平成22年度以降に、元請けとして完成した工事で、下記の①の要件を満たす工事の施工実績を有すること（共同企業体の構成員としての実績は出資比率が２０％以上の場合のものに限る。）。 国または地方公共団体が発注した浄化槽設備設置を含む工事であること。
工 事 名 称 等	工事名称	○○○○○○○工事
発注機関名	○○○○○○○
施工場所	（都道府県市町村名） ○○県○○市○○地先
契約金額	○, ○○○，○○○千円
工 期	平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
受注形態	単体／共同企業体（出資比率○○％）
工 事 概 要	構造形式	公園名等 ○○工事 ○○ｍ×○○ｍ ○○工法【同種性が判断できる内容に合わせて記載】
規模・寸法	園地面積 ○○㎡ 登山道 ○○延長 木造施工面積 ○○㎡【上記に同じ】
工事成績評定点	○○点 ※複数工事がある場合の平均点 ○○点
CORINS登録の有無	有 （建設業許可番号＋CORINS登録番号）000000000-0000-00000 ・ 無

表 彰 等	優秀表彰○○表彰・○○工事【過去２年間表彰の有無を記載する】
地域貢献度	【過去２年間の活動実績を記載する】

注１．必ず同種の工事が確認できる内容で記載のこと。

注２．CORINS登録の有無について、いずれかに○を付すこと｡CORINSの登録番号を有する場合は、そ の番号を記載すること。CORINS登録無に○を付した場合は契約書の写し及び同種の工事の要件を満たす工事であることが確認できる資料を添付すること。

注３. .当該実績が環境省発注の工事に係るものにあっては、評定点合計が６５点未満のものを除く。

注４．当該実績が環境省発注の工事の場合は、工事成績評定点の欄に点数を記載し、工事成績評定 通知書の写しを添付すること。

注５. 当該実績が環境省発注以外の工事の場合は、工事成績評定通知書の写しを添付すること。

注６．国及び都道府県市長村からの優良工事表彰の受賞があれば記載し、表彰状の写しを添付する。

注７．令和7年11月11日以降に、工事が完成し引き渡しが済んでいるものに限り記載して下さい。

注８．受注形態は、単体で受注した場合は、「単体」と記載し、共同企業体で受注した場合は、共 同企業体名とその構成員名を記載すること。さらに共同企業体の場合で、特定または形状の甲型の場合は出資比率（％）を、特定または形状の乙型の場合は分担施行金額の比率（％）も記載して下さい。

注９．工事概要は、工事内容が確認できる内容で記載し、工事内容及び範囲のわかる設計図書（平 面図、配置図、特記仕様書等）を添付して下さい。

注10. 複数件の工事成績がある場合は、それぞれ様式に記載して提出して下さい。

（別記様式３－１－１）令和６年度（繰越）西表石垣国立公園竹富島博物展示施設排水設備等長寿命化改修工事【再度公告】競争参加資格確認資料 （用紙Ａ４）

主任（監理）技術者の資格・工事経験

会社名

配置予定技術者の従事 役職・氏名	（フリガナ） ○○技術者 ○○ ○○
法令による資格・免許	一級土木施工管理技士（取得年月及び登録番号）注）写しを添付 監理技術者資格（取得年月及び登録番号）注）写し（表・裏）を添付 監理技術者講習修了年月日、修了証番号 注）写しを添付
資格要件	入札説明書４．(6)2）又は3）のとおり
※主任（監理）技術者を入札説明書4.(6)2）又は3）のいずれかで申請するかを右欄の番号を○で囲んで下さい。	入札説明書４．(6)	2）
3）
工 事 の 経 験 の 概 要	工事名称	○○○○○○○工事
発注機関名	○○○○○○○
施工場所	（都道府県市町村名） ○○県○○市○○地先
契約金額	○○○，○○○千円
工 期	令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日
受注形態	単体 ／ 共同企業体（出資比率○○％）
従事役職	現場代理人・主任（監理）技術者・担当技術者
従事期間	令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日
工事内容	登山道の工事延長（何ｍ以上）、園地の施工面積（何㎡以上）、木造低層建 築物の施工面積（何㎡以上）等）【同種性が判断できる内容に合わせて記載】
工事成績評点	○○点
CORINS登録の有無	有（建設業許可番号＋CORINS登録番号）000000000-0000-00000 ・ 無
申 他請 工時 事に のお 従け 事る 状 況 等	工事名	○○○○○○○工事
発注機関	○○○○○○○
工 期	令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日
従事役職	現場代理人・主任（監理）技術者
工事と重複する 場合の対応措置
CORINS登録の有無	有（建設業許可番号＋CORINS登録番号）000000000-0000-00000 ・ 無
優良建設技術者(工事)表彰および優良工事表彰の従事技術者	［優秀表彰○○○○表彰・○○○○○工事］（○○○○事務所長・平成○○年○○月○○日） 上記工事に監理技術者として従事 （建設業許可番号＋CORINS登録番号 000000000-0000-00000）
継続教育の取組状況	過去1ヶ年度における２０単位以上の学習履歴 有・無	学習履歴証明書 有・無

注１． ＣＯＲＩＮＳ未登録工事の工事経験を記載する場合は、契約書の写し及び担当した役割と技術的内容が分かる書類（施工計画書等、確認できるものの写し）を添付すること。

注２． 当該経験が環境省発注の工事に係るものにあっては、評定点合計が６５点未満のものを除く。

注３． 当該経験が環境省発注の工事の場合は、工事成績評定点の欄に点数を記載し、工事成績評定通知書の写しを添付すること。

注４． 監理技術者にあっては、監理技術者資格者証の写し（表・裏とも）を添付すること。

注５. 継続教育の取組状況については、各協会の発行する取得証明書の写しを添付すること。

注６. 令和3年度から令和6年度に国及び都道府県市長村からの優良建設技術者(工事)の表彰の受賞があれば記載し、表彰状の写しを添付する。

注７．令和3年度から令和6年度に国及び都道府県市町村より優良工事表彰を受賞した工事に主任技術者又は監理技術者として従事していた場合はその旨を記入し、合わせてCORINS録番号を記入する。

注８． 専任補助者を配置する場合で、入札説明書４．(6)2)に示す同種工事の施工経験に代えて4.(6)3)の施工経験で競争参加資格確認申請を行う場合は、上表の工事の経験の概要欄に当該施工経験を記載すること。

注９． 複数の配置予定技術者がいる場合、技術者毎に記載して下さい。（技術者１人につき様式１枚）

注１０．資格者証・免許等により直接的かつ恒常的な雇用関係が明確に判断できない場合には、健康保 険被保険者証等の写しを添付して下さい。

注１１．令和7年10月27日以降に、工事が完成し引き渡しが済んでいるものに限り記載して下さい。

注１２．工事内容は、工事内容が確認できる内容で記載し、工事内容及び範囲のわかる設計図書（平面図、配置図、特記仕様書等）を添付して下さい。

以上

（別記様式３－１－２）令和６年度（繰越）西表石垣国立公園竹富島博物展示施設排水設備等長寿命化改修工事【再度公告】競争参加資格確認資料 （用紙Ａ４）

専任補助者の資格・工事経験

会社名

配置予定技術者の従事 役職・氏名	（フリガナ） 専任補助者 ○○ ○○
法令による資格・免許	一級土木施工管理技士（取得年月及び登録番号）注）写しを添付 監理技術者資格（取得年月及び登録番号）注）写し（表・裏）を添付 監理技術者講習修了年月日、修了証番号 注）写しを添付
資格要件	平成22年度以降に、元請けとして完成した工事で、下記の①に掲げる要件を満たす工事の施工経験を有すること（共同企業体の技術者としての経験は、所属する構成員の出資比率が２０％以上の場合のものに限る。）。 ①国または地方公共団体が発注した浄化槽設備設置を含む工事であること。
工 事 の 経 験 の 概 要	工事名称	○○○○○○○工事
発注機関名	○○○○○○○
施工場所	（都道府県市町村名） ○○県○○市○○地先
契約金額	○○○，○○○千円
工 期	平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
受注形態	単体 ／ 共同企業体（出資比率○○％）
従事役職	現場代理人・主任（監理）技術者・担当技術者
従事期間	平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
工事内容	登山道の工事延長（何ｍ以上）、園地の施工面積（何㎡以上）、木造低層建築物の施工面積（何㎡以上）等）【同種性が判断できる内容に合わせて記載】
工事成績評点	○○点
CORINS登録の有無	有（建設業許可番号＋CORINS登録番号）000000000-0000-00000 ・ 無
申 他請 工時 事に のお 従け 事る 状 況 等	工事名	○○○○○○○工事
発注機関	○○○○○○○
工 期	平成○○年○○月○○日～平成○○年○○月○○日
従事役職	現場代理人・主任（監理）技術者
工事と重複する 場合の対応措置
CORINS登録の有無	有（建設業許可番号＋CORINS登録番号）000000000-0000-00000 ・ 無
優良建設技術者(工事)表彰および優良工事表彰の従事技術者	［優秀表彰○○○○表彰・○○○○○工事］（○○○○事務所長・平成○○年○○月○○日） 上記工事に○○技術者として従事 （建設業許可番号＋CORINS登録番号 000000000-0000-00000）
継続教育の取組状況	過去1ヶ年度における２０単位以上の学習履歴 有・無	学習履歴証明書 有・無

注１．本資料は、専任補助者を配置しない場合には提出する必要はない。

注２．ＣＯＲＩＮＳ未登録工事の工事経験を記載する場合は、担当した役割と技術的内容が分かる書 類（施工計画書等、確認できるものの写し）を添付すること。

注３．当該経験が環境省発注の工事に係るものにあっては、評定点合計が６５点未満のものを除く。

注４．当該経験が環境省発注の工事の場合は、工事成績評定点の欄に点数を記載し、工事成績評定通知書の写しを添付すること。

注５．監理技術者を配置する場合で、監理技術者の他に専任補助者を配置する場合は、専任補助者の 監理技術者資格者証の写しを（表、裏とも）を添付すること。

注６. 令和2年度から令和6年度に国及び都道府県市長村からの優良建設技術者(工事)の表彰の受賞があれば記載し、表彰状の写しを添付する。

注７．令和2年度から令和6年度に国及び都道府県市町村より優良工事表彰を受賞した工事に主任技術者又は監理技術者として従事していた場合はその旨を記入し、合わせてCORINS登録番号を記入する。

注８. 継続教育の取組状況については、各協会の発行する取得証明書の写しを添付すること。

以上

（別記様式３－２－１）令和６年度（繰越）西表石垣国立公園竹富島博物展示施設排水設備等長寿命化改修工事【再度公告】競争参加資格確認資料 （用紙Ａ４）

主任（監理）技術者における工事種別で○○工事の工事成績

会社名

配置予定技術者の従事 役職・氏名	（フリガナ） ○○技術者 ○○ ○○
対象工事	環境省発注の工事において令和○○年度から令和○○年度【過去４年】に元請けの配置技術者として完成した工事種別が○○○○工事の工事成績（共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。）【○○○○は一般土木等の当該工種を記載】
１．工 事 の 経 験 の 概 要	工事名称	○○○○○○○工事
発注機関名	○○○○○○
施工場所	（都道府県市町村名） ○○県○○市○○地先
契約金額	○○○，○○○千円
工 期	令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日
受注形態	単体 ／ 共同企業体（出資比率○○％）
従事役職	現場代理人・主任（監理）技術者・担当技術者
従事期間	令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日
工事内容	登山道の工事延長（何ｍ以上）、園地の施工面積（何㎡以上）、木造低層建築物の施工面積（何㎡以上）等）【同種性が判断できる内容に合わせて記載】
工事成績評点	○○点
CORINS登録番号	（建設業許可番号＋CORINS登録番号）000000000-0000-00000

注１．本資料は、工事成績がない場合又は専任補助者を配置する場合は提出する必要はない。

注２．必ず、ＣＯＲＩＮＳ登録と整合のこと。

注３．工事成績評定通知書の写しを添付すること。

注４．主任(監理)技術者の工事成績が複数ある場合は工事毎に提出してください。

（別記様式３－２－２）令和６年度（繰越）西表石垣国立公園竹富島博物展示施設排水設備等長寿命化改修工事【再度公告】競争参加資格確認資料 （用紙Ａ４）

専任補助者における工事種別で○○工事の工事成績

会社名

配置予定技術者の従事 役職・氏名	（フリガナ） 専任補助者 ○○ ○○
対象工事	環境省発注の工事において令和○○年度から令和○○年度【過去４年】に元請けの配置技術者として完成した工事種別が○○工事の工事成績（共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が２０％以上の場合のものに限る。）【○○は一般土木等の当該工種を記載】
１．工 事 の 経 験 の 概 要	工事名称	○○○○○○○工事
発注機関名	○○○○○○
施工場所	（都道府県市町村名） ○○県○○市○○地先
契約金額	○○○，○○○千円
工 期	令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日
受注形態	単体 ／ 共同企業体（出資比率○○％）
従事役職	現場代理人・主任（監理）技術者・担当技術者
従事期間	令和○○年○○月○○日～令和○○年○○月○○日
工事内容	道路路線名 ○○○○○ トンネル延長（ＮＡＴＭ工法）○○○ｍ 内空断面積 ○○．○㎡
工事成績評点	○○点
CORINS登録番号	（建設業許可番号＋CORINS登録番号）000000000-0000-00000

注１．本資料は、工事成績がない場合又は専任補助者を配置しない場合は提出する必要はない。

注２．必ず、ＣＯＲＩＮＳ登録と整合のこと。

注３．工事成績評定通知書の写しを添付すること。

（別記様式４）令和６年度（繰越）西表石垣国立公園竹富島博物展示施設排水設備等長寿命化改修工事工事【再度公告】競争参加資格確認資料

（用紙Ａ４）

施工計画

工事名：

評価項目：令和６年度（繰越）西表石垣国立公園竹富島博物展示施設排水設備等長寿命化改修工事【再度公告】の施工計画
（当該工事の現場条件や目的物の設計条件を理解した、施工手順や工法、使用建設機械等 について記述）

本様式は、文字の大きさは10ポイント以上（図表は読み取れる程度に縮小可）で「Ａ４縦」１枚

以内とし、具体的に記載のこと。

注２. 本様式を変更又は省略等した場合、不採用となる場合がある。