（様式－１）

参加表明書 業務の名称 令和６年度（繰越）西表石垣国立公園西表島西部園地地質調査及び磁気探査業務 履行期限 令和8年2月27日 標記業務について、参加表明書を提出します。 なお、予算決算及び会計令(昭和22年勅令第165号)第70条の規定及び入札説明書５.①２）の基準に該当する者でないこと並びに暴力団排除に関する誓約事項及び参加表明書の内容については事実と相違ないことを誓約します。 令和 年 月 日 分任支出負担行為担当官 九州地方環境事務所沖縄奄美自然環境事務所長 大林 圭司 殿 提出者）住 所 商号又は名称 代 表 者 役職名 氏名 印 連絡先）担当部署 氏 名 電話番号 電子メ－ル

注１） 参加表明書として様式－１から様式－10までを提出してください。ただし、入札説明

書において、照査技術者を求めていない場合は、様式－9の提出は求めない。

注２） 発注者の承諾を得て、紙入札方式による参加希望者は、返信用封筒として、表に提出者の住所・氏名を記載し、簡易書留料金分を加えた所定の料金分（460円）の切手を貼った長３号封筒を参加表明書と併せて提出して下さい。

注３） 紙入札方式による参加希望者は、代表者印を押印してください。

（様式－２）

・企業の過去５年間の同種業務実績等

業務分類	同種業務
業務名
テクリス登録番号 ＰＵＢＤＩＳ登録番号
契約金額
履行期間
発注機関名 住所 ＴＥＬ
業務評定点
業務の概要
業務の技術的特徴

注１）業務分類には、入札説明書の５．①5)において定義した「同種業務」を記載し、件数は３件までとすること。

注２）様式－８に記載した予定管理技術者の同種業務を重複して記載できる。

注３）テクリス、PUBDISに登録されていない場合は、登録番号は記載せず、当該業務に係る契約書等（業務名、契約金額、工期、発注者、受注者の確認できる部分）の写しを添付すること。

注４）業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述すること。図や写真等を使用する場合であっても、Ａ４用紙２枚以内に記載する。

（様式－３）

・企業の令和5年度～令和6年度までに完了した業務評定点

業種
業務名
テクリス登録番号 ＰＵＢＤＩＳ登録番号
契約金額
履行期間
発注機関名 住所 ＴＥＬ
業務評定点

注１）環境省発注の「地質調査業務」（建築関係については、関係省庁の発注業務を含む。）について記載する。

注２）業種には、「地質調査業務」等を記載する。

注３）業務評定点の高いものから最大５件まで記載できる。

（様式－４）

・令和4年度以降の企業の優良業務表彰の実績

業務分類	同種業務
表彰年度
業務名
テクリス登録番号 ＰＵＢＤＩＳ登録番号
契約金額
履行期間
発注機関名 住所 ＴＥＬ
業務の概要

注１）表彰の実績が記載されている資料の写しを提出すること。

（様式－５）

ワーク・ライフ・バランス等の推進に関する取組状況

有・無 有の場合は、該当する取組の□を■に変更する。
１．女性活躍推進法に基づく認定（プラチナえるぼし認定企業・えるぼし認定企業）	□ プラチナえるぼし認定を取得している。※1
□ ３段階目の認定を取得しており、かつ、「労働時間等の 働き方」の基準を満たしている。※２
□ ２段階目の認定を取得しており、かつ、「労働時間等の 働き方」の基準を満たしている。※２
□ １段階目の認定を取得しており、かつ、「労働時間等の 働き方」の基準を満たしている。※２
□ 行動計画。※３
２．次世代法に基づく認定（プラチナくるみん認定企業・くるみん認定企業・トライくるみん認定企業）	□ 「プラチナくるみん認定」を取得している。
□ 「くるみん認定」（新基準）を取得している。※４
□ 「くるみん認定」（旧基準）を取得している。※５
□ 「トライくるみん認定」を取得している。
３．若者雇用促進法に基づく認定（ユースエール認定企業）	□ 認定あり。

注

※内閣府男女共同参画局長の認定等相当確認を受けている外国人については、相当する各認定等に準じて加点すること。

※記載された取組状況を確認できる書類の写しを添付すること。

※１ 女性活躍推進法（令和２年６月１日施行）第12条に基づく認定。

※２ 女性活躍推進法第９条に基づく認定。

なお、労働時間等の働き方に係る基準は満たすことが必要。

※３ 女性の職業生活における活躍の推進に関する法律に基づく一般事業主行動計画の策定 義務のない事業主（常時雇用する労働者の数が100人以下のもの。）に限る（計画期間が満了してない行動計画を策定している場合のみ。）。

※４ 新くるみん認定（改正後認定基準（令和４年４月１日施行）による認定）

※５ 旧くるみん認定（改正前認定基準又は、改正省令附則第２条第５項の経過措置による認定）

※ワーク・ライフ・バランス等推進企業のうち、複数の企業等が共同で事業を行う組織等に対する加点は下記のとおりとする。

① 官公需適格組合として各種認定を取得していれば加点評価する。（当該官公需適格組合に所属する一部の企業が各種認定を取得している場合は加点評価しない。）

② 共同企業体（ジョイント・ベンチャー、ＪＶ）

共同企業体の構成員の該当する各種認定の点数に、各構成員の出資の割合を乗じた点数の和を用いて加点評価する。

③ 共同実施

共同実施を行う各企業の該当する各種認定の点数に、業務実施割合を乗じた点数の和を用いて加点評価する。

（様式－６）

・業務実施体制

分担業務の内容	備 考

注１) 注２に記載されている再委託等がある場合は、業務の分担について記載する。

なお、業務の分担を行わない場合は、「分担業務の内容欄」に「業務の分担なし」と記載する。

注２) 他の建設コンサルタント等に当該業務の一部を再委託する場合又は学識経験者等の技術協力を受けて業務を実施する場合は、備考欄に再委託の具体的内容を記載するとともに、再委託先又は協力先、その理由（企業の技術的特徴等）を記載する。なお、業務の主たる部分を再委託してはならない。

（様式－７）

・予定管理技術者の経歴等

ふりがな 氏名	生年月日
所属・役職
④ 保有資格 技術士 （部門： 分野： ）・登録番号： ・登録年月日： RCCM （部門： ）・登録番号： ・登録年月日： その他 （名称： ）・登録番号： ・取得年月日： 資格を保有している事を証明する書類（資格者証の写し等）を添付すること。
⑤ ＣＰＤ取得単位の状況 ５．② 1)に該当する建設系CPD協議会に参加している団体における取得単位が確認できる書類の写しを、添付すること。 なお、令和6年度分を添付のこと。
取得単位
令和4年度～令和6年度末までに完了した「地質調査業務」の業務成績（環境省発注業務（建築関係については関係省庁の発注業務を含む。設計共同体での業務（照査技術者として従事した業務は除く。）を含む。）） 記載された業務実績については業務評定点を確認できる書類（委託業務等成績評定通知書等の写し）を添付すること。 （合計 件）
業務名 （テクリス、PUBDIS登録番号）	発注機関	業務概要	履行期間	業務評点
○○○○業務 （有 無 コード000000000000）
⑦ 過去5年間の同種業務に係る国、都道府県、市町村、公的団体（公的な学会等）による優秀技術者表彰等 写しを提出すること。
表彰年度	業務名	発注機関	表彰者
⑧ 手持業務の状況（令和7年10月16日現在） 管理技術者、又は担当技術者となっている契約金額500万円以上の業務（特定後未契約のものを含む。）を記載すること。ただし、調査基準価格を下回る金額で落札した業務は、業務名の先頭に【低】を付して記載すること。 (合計 件)
業務名 （テクリス、PUBDIS登録番号）	発注機関	業務概要	履行期間	契約金額
○○○○業務 （有 無 コード000000000000）	（○○技術者として従事）	（契約金額合計 万円）
（○○技術者として従事）	（契約金額合計 万円）
⑨ 地域精通度
１	環境省九州地方環境事務所沖縄奄美自然環境事務所管内の常駐技術者の人数 予定管理技術者を含め、本業務に携わることが可能な技術者の人数を記載すること。	人
２	業務名	職務上の立場	発注機関	履行期間	履行対象地域	契約金額

（様式－８）

・予定管理技術者の平成27年度以降に完了した同種業務等の実績

業務分類	同種業務
業務名
テクリス登録番号 ＰＵＢＤＩＳ登録番号
契約金額
履行期間
発注機関名 住所 ＴＥＬ
業務評定点
業務の概要	（○○技術者として従事）
業務の技術的特徴
当該技術者の業務担当の内容

業務分類には、入札説明書の５．② 2)において定義した「同種業務」を記載し、

件数は３件までとすること。

注２）テクリス、PUBDISに登録されていない場合は、登録番号は記載せず、当該業務に係る契

約書の写し及び従事したことが確認できる書類（管理技術者通知書、業務計画書等）の写し

を添付すること。

注３）業務の概要及び業務の技術的特徴については、具体的に記述すること。図や写真等を使用

する場合であっても、１業務につきＡ４用紙２枚以内に記載する。同種業務に該当するかは、

提出された書面により判断することとしますが、判断できない場合は報告書等の提出を求め

ることもあり得るので具体的に記述すること。

注４）「業務の概要」（○○技術者として従事）の○○には、「管理」又は「担当」技術者の各名

称を記述する。

（様式－９）

・照査技術者の経歴

ふりがな ①氏名	②生年月日
③所属・役職
④保有資格 当該資格を保有していることを証明する書類（資格者証の写し等）を添付すること。 技術士（部門： 分野： ）・登録番号： ・登録年月日： RCCM （部門： ）・登録番号： ・登録年月日： その他（名称： ）・登録番号： ・登録年月日：

（様式－10）

・業務実施体制

予定技術者名	所属・役職	担当する分担業務の内容
管理技術者
（照査技術者）
担当技術者	1) 2) 3)

注１）氏名にはふりがなをふること。

注２）所属・役職については、技術提案書の提出者以外の企業等に所属する場合は、企業名等も

記載すること。

（様式－11）

令和○○年○○月○○日

分任支出負担行為担当官

九州地方環境事務所沖縄奄美自然環境事務所長

大林 圭司 殿

住 所

商号又は名称

代 表 者 名 印

令和６年度（繰越）西表石垣国立公園西表島西部園地地質調査及び磁気探査業務の参加表明書は、容量を超えたため郵送にて提出します。

なお、問い合わせ先は下記のとおりです。

記

１．問い合わせ先

担 当 者 ：

部 署 ： ○○本店○○部○○課

電話番号 ： （代）○○○－○○○－○○○○〔（内）○○○○ 〕

２．郵送する書面の目録

３．郵送する書類の頁数

４．発送年月日